The risks of the new morbidities acquired during pediatric onco-critical care and their life-shortening effects

Abstract Objective: The authors investigated the functional status at ICU admission and at hospital discharge, and the impact of dysfunctions on survivors' lifespan. Method: Single-center retrospective cohort. The FSS (Functional Status Scale) was calculated at ICU admission and at hospital discharge. A new morbidity was defined as an increase in FSS ≥ 3. Results: Among 1002 patients, there were 855 survivors. Of these, 194 (22.6%) had died by the end of the study; 45 (5.3%) had a new morbidity. Means in the motor domain at admission and discharge were 1.37 (SD: 0.82) and 1.53 (SD 0.95, p = 0.002). In the feeding domain, the means were 1.19 (SD 0.63) and 1.30 (SD 0.76), p = 0.002; global means were 6.93 (SD 2.45) and 7.2 (SD 2.94), p = 0.007. Acute respiratory failure requiring mechanical ventilation, the score PRISM IV, age < 5 years, and central nervous system tumors were independent predictors of new morbidity. New morbidity correlated with lower odds of survival after hospital discharge, considering all causes of death (p = 0.014), and was independently predictive of death (Cox hazard ratio = 1.98). In Weibull models, shortening in the life span of 14.2% (p = 0.014) was estimated as a new morbidity. Conclusions: New morbidities are related to age, disease severity at admission, and SNC tumors. New morbidities, in turn, correlate with lower probabilities of survival and shortening of the remaining life span. Physical rehabilitation interventions in this population of children may have the potential to provide an increase in lifespan.

Aspectos clínicos, epidemiológicos e sobrevida de crianças com neuroblastoma: 21 anos de experiência do instituto de oncologia pediátrica, são paulo / Clinical and epidemiological characteristics and survival outcomes of children with neuroblastoma: 21 years of experience at the instituto de oncologia pediátrica, in são paulo, brazil

RESUMO Objetivo: Descrever as características clínicas e epidemiológicas e a sobrevida de crianças com neuroblastoma (NB) atendidas em centro de oncologia pediátrica, no período de 1991 a 2012. Métodos: Estudo retrospectivo, com análise de dados clínicos e epidemiológicos de 258 pacientes com NB atendidos em centro de oncologia pediátrica, no período de 1991 a 2012, por meio de consulta a prontuários médicos. Resultados: A idade média das crianças foi de 40,5±46,4 meses, e a mediana, de 28,9 meses (intervalo interquartil 42,2); relação masculino:feminino 1,3:1, sendo 1% dos pacientes assintomáticos. As manifestações mais frequentes foram: febre (25%), dor abdominal (22%), massa abdominal (19%) e dor óssea (19%). O tempo médio do início dos sintomas até a realização do diagnóstico foi de 3,0±4,8 meses. A localização do tumor mais frequente foi o abdome (63%). As metástases ocorreram na medula óssea (37%) e nos ossos (33%). A sobrevida global (SG) e a sobrevida livre de eventos (SLE) em cinco anos foram de 62 e 52%, respectivamente. A principal causa de óbito foi a progressão da doença (72%). Conclusões: As características clínicas das crianças com NB são variáveis e, em sua maioria, inespecíficas, o que torna o reconhecimento clínico difícil e, em geral, tardio. Em crianças com idade inferior a 5 anos, massa abdominal e/ou dor óssea, irritabilidade e febre de origem indeterminada, o diagnóstico de NB deve ser considerado.

ABSTRACT Objective: To describe the clinical and epidemiological characteristics and survival outcomes of children with neuroblastoma (NB) treated at a pediatric oncology center from 1991 to 2012. Methods: A retrospective study with clinical and epidemiological data from 258 patients with neuroblastoma treated at a pediatric oncology center from 1991 to 2012, using medical records. Results: The average age of the children at diagnosis was 40.5±46.4 months with a median age of 28.9 months (interquartile range 42.2). The male:female ratio was 1.3:1, and 1% of the patients were asymptomatic. The most frequent manifestations were: fever (25%), abdominal pain (22%), abdominal mass (19%), and bone pain (19%). The mean time from symptom onset to diagnosis was 3.0±4.8 months. The most common location of the tumor was the abdomen (63%). Metastases occurred in the bone marrow (37%) and in the bone (33%). Overall survival (OS) and event-free survival (EFS) in five years were 62 and 52%, respectively. The main cause of death was the progression of the disease (72%). Conclusions: The clinical features of children with neuroblastoma are variable and mostly nonspecific, which makes clinical recognition difficult and, in general, too late. In children less than 5 years old, with an abdominal mass and/or bone pain, irritability, and a fever from an unknown cause, neuroblastoma should be considered as a possible diagnosis.

Do the radiological criteria with the use of risk factors impact the forecasting of abdominal neuroblastic tumor resection in children? / Critérios radiológicos impactam a previsão de ressecabilidade em neuroblastomas abdominais na criança com o uso de fatores de risco?

ABSTRACT Background: The treatment of neuroblastoma is dependent on exquisite staging; is performed postoperatively and is dependent on the surgeon's expertise. The use of risk factors through imaging on diagnosis appears as predictive of resectability, complications and homogeneity in staging. Aim: To evaluate the traditional resectability criteria with the risk factors for resectability, through the radiological images, in two moments: on diagnosis and in pre-surgical phase. Were analyzed the resectability, surgical complications and relapse rate. Methods: Retrospective study of 27 children with abdominal and pelvic neuroblastoma stage 3 and 4, with tomography and/or resonance on the diagnosis and pre-surgical, identifying the presence of risk factors. Results: The mean age of the children was 2.5 years at diagnosis, where 55.6% were older than 18 months, 51.9% were girls and 66.7% were in stage 4. There was concordance on resectability of the tumor by both methods (INSS and IDRFs) at both moments of the evaluation, at diagnosis (p=0.007) and post-chemotherapy (p=0.019); In this way, all resectable patients by IDRFs in the post-chemotherapy had complete resection, and the unresectable ones, 87.5% incomplete. There was remission in 77.8%, 18.5% relapsed and 33.3% died. Conclusions: Resectability was similar in both methods at both pre-surgical and preoperative chemotherapy; preoperative chemotherapy increased resectability and decreased number of risk factors, where the presence of at least one IDRF was associated with incomplete resections and surgical complications; relapses were irrelevant.

RESUMO Racional: O tratamento do neuroblastoma é dependente de estadiamento primoroso, realizado no pós-cirúrgico e dependente da expertise do cirurgião. O uso de fatores de risco através da imagem ao diagnóstico surge como preditivo de ressecabilidade, complicações e homogeneidade no estadiamento. Objetivos: Avaliar o critério de ressecabilidade tradicional com os fatores de risco para ressecabilidade, através das imagens radiológicas, em dois momentos no diagnóstico e no pré-cirúrgico analisando a ressecabilidade, complicações cirúrgicas e índice de recidiva. Métodos: Estudo retrospectivo em 27 crianças com neuroblastoma estádios 3 e 4 em abdome e pelve, e com tomografia e/ou ressonância no diagnóstico e pré-cirúrgico, identificando-se a presença de fatores de risco. Resultados: A idade média das crianças foi de 2,5 anos ao diagnóstico, onde 55,6% estavam acima dos 18 meses, 51,9% eram meninas e 66,7% tinham estádio 4. Houve concordância da ressecabilidade do tumor pelos dois métodos avaliados (INSS e IDRFs) e em ambos os momentos da avaliação, ao diagnóstico (p=0,007) e pós-quimioterapia (p=0,019). Desta forma todos pacientes ressecáveis por IDRFs no pós-quimioterapia tiveram ressecção completa; já nos irressecáveis, 87,5% tiveram ressecção incompleta. Houve remissão em 77,8%, 18,5% recaíram e 33,3% morreram. Conclusões: Aressecabilidade foi semelhante em ambos os métodos tanto no diagnóstico como no pré-cirúrgico. A quimioterapia pré-operatória aumentou a ressecabilidade e diminuição do número de fatores de risco, onde a presença de ao menos um IDRF associou-se às ressecções incompletas e complicações cirúrgicas. As recidivas foram irrelevantes.

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS ÓSSEOS TARDIOS E COMPOSIÇÃO CORPORAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES TRATADOS DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA SEGUNDO PROTOCOLOS BRASILEIROS / ASSESSMENT OF THE LATE EFFECTS ON BONES AND ON BODY COMPOSITION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS TREATED FOR ACUTE LYMPHOCYTIC LEUKEMIA ACCORDING TO BRAZILIAN PROTOCOLS

RESUMO Objetivo: Avaliar o impacto da terapia sobre a densidade mineral óssea (DMO) e composição corporal em sobreviventes da leucemia linfoide aguda (LLA), tratados de acordo com os protocolos brasileiros do Grupo Cooperativo Brasileiro de Tratamento de Leucemia Linfoide Aguda na Infância (GBTLI), LLA-93 e LLA-99. Métodos: Em estudo transversal com 101 pacientes, avaliaram-se a composição corporal e a DMO por meio da densitometria óssea, interpretando-a conforme a faixa etária e a população de referência. Foi considerado grupo de risco para baixa DMO valores de z-escore entre -1,1 e -1,9 no grupo dos menores de 20 anos. Compararam-se os valores da DMO com características clínicas, tratamento recebido e composição corporal. Foram utilizados os testes qui-quadrado, exato de Fisher, razão de verossimilhança e t de Student, com nível de significância de 5%. Resultados: Foram encontradas 2% de fraturas, 2% de osteonecrose e 2,9% de baixa DMO. No grupo de pacientes com menos de 20 anos, três apresentaram baixa DMO. Os 16 pacientes com risco para baixa DMO exibiram menores valores em vértebras lombares L1-L4 (p=0,01), corpo total (p=0,005) e valores mais baixos de massa magra (p=0,03). No grupo de 22 pacientes com mais de 20 anos, dez demonstraram osteopenia. Conclusões: O baixo impacto do tratamento sobre a DMO neste estudo ratifica o conceito de que o ganho de massa óssea ocorre com o aumento da idade e que o tratamento não influencia tal processo. A população de risco para baixa DMO demonstrou valores menores de massa óssea, podendo beneficiar-se de um acompanhamento em longo prazo para uma possível toxicidade óssea.

ABSTRACT Objective: To evaluate the impact of therapy on bone mineral density (BMD) and body composition in survivors of acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated in accordance with Brazilian protocols by the Brazilian Cooperative Group of Treatment of Lymphoblastic Leukemia in Childhood (GBTLI) LLA-93 and LLA-99. Methods: A cross-sectional study with 101 patients was performed. BMD and body composition were evaluated using bone densitometry and were interpreted according to the age group and the reference population. Values between -1.1 and -1.9 in the group of children under 20 years were considered as risk group for low BMD z-scores. BMD values were compared to clinical characteristics, treatment received and body composition. A chi-square test, Fisher’s exact test, likelihood ratio and Student’s t-test were applied, with a 5% significance level. Results: The patients presented a frequency of fractures of 2%, of osteonecrosis, 2%, and of low BMD, 2.9%. In the group of 79 patients under 20 years of age, three had low BMD. The 16 that presented risk for low BMD, demonstrated lower valutes in lumbar vertebrae L1-L4 (p=0.01) and whole body (p=0.005), and smaller values of lean body mass (p=0.03). In the group of 22 patients over 20 years of age, ten had osteopenia. Conclusions: The low impact of treatment on BMD of this study confirms the concept that the bone mass gain occurs with increasing age and that the treatment does not influence the process. The population at risk for low BMD values presented lower bone mass values and could benefit from a long-term monitoring for possible bone toxicity.

The value of anterior displacement of the abdominal aorta in diagnosing neuroblastoma in children / O valor do deslocamento anterior da aorta abdominal para o diagnóstico de neuroblastoma em crianças

Abstract Objective: To determine the value of anterior displacement of the abdominal aorta, when present at any level or only at the level of the adrenal gland, contralateral to the mass, in diagnosing neuroblastoma on computed tomography or magnetic resonance imaging in children up to 7 years of age. Materials and Methods: Imaging examinations of 66 patients were classified by consensus as for the presence of anterior aorta displacement and were compared with the pathology report. Results: We found anterior abdominal aorta displacement in 26 (39.39%) of the 66 patients evaluated. Among those 26 patients, we identified neuroblastoma in 22 (84.62%), nephroblastoma in 3 (11.54%), and Burkitt lymphoma in 1 (3.85%). The positive predictive value was 84.62%, and the specificity was 88.24%. The displacement of the aorta was at the adrenal level, contralateral to the mass, in 14 cases, all of which were attributed to neuroblastoma. Conclusion: When the abdominal aorta is displaced at the level of the adrenal gland, contralateral to the mass, it can be said that the diagnosis is neuroblastoma, whereas abdominal aorta displacement occurring at other abdominal levels has a positive predictive value for neuroblastoma of approximately 85%.

Resumo Objetivo: Determinar o valor do deslocamento tumoral anterior da aorta abdominal, quando presente em qualquer nível abdominal e quando presente somente ao nível da suprarrenal contralateral, na tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética, para o diagnóstico de neuroblastoma, em crianças com até 7 anos de idade. Materiais e Métodos: Imagens de exames de 66 pacientes foram classificadas em consenso quanto à presença do deslocamento anterior da aorta e confrontadas com o anatomopatológico. Resultados: Observou-se deslocamento anterior da aorta abdominal, em qualquer nível abdominal, em 26 (39,39%) dos 66 pacientes. Desses 26 pacientes, 22 (84,62%) apresentaram neuroblastoma e os outros 4 (15,38%) representaram 3 casos de nefroblastomas e 1 de linfoma de Burkitt. O valor preditivo positivo foi 84,62% e a especificidade, 88,24%. Considerando o deslocamento da aorta somente presente quando ocorreu ao nível da suprarrenal contralateral à massa, observou-se que 14 casos eram neuroblastomas e nenhum outro tumor que não o neuroblastoma deslocava a aorta neste nível. Conclusão: Quando o deslocamento anterior da aorta abdominal é presente ao nível da suprarrenal contralateral à massa, pode-se afirmar que o diagnóstico é de neuroblastoma, ao passo que, quando presente nos demais níveis abdominais, sua capacidade em predizer neuroblastoma será de aproximadamente 85% nesta população.

Nutritional status of children and adolescents at diagnosis of hematological and solid malignancies

Objective: To assess the nutritional status of child and adolescent patients with cancer at diagnosis. Methods: A total of 1154 patients were included and divided into two groups: solid and hematological malignancies. The parameters used for nutritional assessment were weight, height, triceps skinfold thickness, mid-upper arm circumference, arm muscle circumference, body mass index and percentage weight loss. Results: At diagnosis, below adequate body mass index was observed by anthropometric analysis in 10.85% of the patients – 12.2% in the solid tumor group and 9.52% in the hematologic group. The average weight loss adjusted for a period of 7 days was −2.82% in the hematologic group and −2.9% in the solid tumor group. Conclusions: The prevalence of malnutrition is higher among patients with malignancies than in the general population, even though no difference was observed between the two groups...

Tumores abdominais malignos mais frequentes na infância: diagnóstico diferencial / Most common abdominal malignancies in childhood: differential diagnosis

Objetivo: Discutir as características clínicas e laboratoriais dos tumores malignos abdominais mais frequentes na infância, contribuindo para o diagnóstico precoce destas doenças. A maioria das massas abdominais é causada por doenças benignas. Eventualmente, neoplasias malignas da infância também se manifestam como tumor abdominal. Os autores discutem as principais características dos tumores abdominais malignos mais frequentes na infância. Conclusão: Através da análise dos dados clínicos e do exame físico do paciente com tumor abdominal, o pediatra pode traçar hipóteses diagnósticas e encaminhar precocemente a criança para centros especializados...

Avaliação do hábito intestinal em pacientes com câncer que utilizam morfina para o controle da dor / Evaluation of intestinal habits of cancer patients under morphine for pain control

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Há poucos dados na literatura sobre constipação intestinal secundária ao uso de morfina em pacientes com câncer. O objetivo deste estudo foi avaliar o hábito intestinal de pacientes com câncer em uso de morfina. MÉTODO: Estudo prospectivo, não aleatório, realizado no período de fevereiro a novembro de 2007. Todos os pacientes tinham câncer, idade superior a quatro anos e utilizavam morfina para o controle da dor. Após 24h do início da morfina os pacientes receberam laxantes. A avaliação do hábito intestinal foi realizada através de um questionário estruturado. Quando necessário, foi realizado desimpactação das fezes por via retal ou oral. RESULTADOS: Foram admitidos 22 pacientes com câncer e idade entre cinco e 35 anos (média 16,7 anos), dos quais 63,6% estavam em cuidados paliativos. Na primeira semana de uso morfina e lactulona, 40,9% dos pacientes ficaram constipados. Na segunda e terceira semanas, a constipação ocorreu em 38,8% e 16,6%, respectivamente. Com o tratamento adotado foi possível controlar o quadro de constipação em 50% dos casos. CONCLUSÃO: A constipação intestinal foi frequente; entretanto, a atenção específica ao hábito intestinal destes pacientes aumentou a adesão aos laxantes e reduziu a formação do fecaloma.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are few data in the literature on intestinal constipation secondary to morphine in cancer patients. This study aimed at evaluating intestinal habits of cancer patients under morphine. METHOD: This is a prospective non-randomized study carried out from February to November 2007. All patients had cancer, over 4 years of age and were under morphine for pain control. Patients received laxatives 24 hours after starting with morphine. Intestinal habits were evaluated through a structured questionnaire. When needed, feces were rectally or orally desimpacted. RESULTS: Twenty-two cancer patients aged between 5 and 35 years (mean 16.7 years) were admitted, of whom 63.6% were under palliative care. During the first week under morphine and lactulose, 40.9% of patients were constipated. In the second and third weeks, constipation was present in 38.8% and 16.6% of patients, respectively. Treatment was able to control constipation in 50% of cases. CONCLUSION: Constipation was frequent however the specific attention to their intestinal habits has increased adherence to laxatives and has decreased the formation of fecal impaction.

Achados epidemiológicos de tumores pediátricos em um centro de referência / Epidemiological findings of pediatric tumors in a referral center

Objetivo: Descrever os achados epidemiológicos de tumores pediátricos em um centro de referência. Método: Acompanhantes de crianças e adolescentes com câncer responderam a questionário de 48 questões sobre aspectos familiares, socioeconômicose ambientais. Os dados foram analisados descritivamente. Foram realizadas 256 entrevistas. Resultados: Leucemias foram neoplasias predominantes(25,4), seguidas por tumores ósseos (16,8%) e do sistema nervoso central (14,1%). O grupo etário mais frequente foi menores de 6 anos e a relação masculino: feminino foi 1,2. Consanguinidade e uso de medicamentos na gestação correlacionaram-se com linfomas (p<0,03). Tumores do sistema nervoso central associaram-se a tabagismo na gestação e doenças genéticas (p<0,01). Abortos espontâneos prévios, tabagismo e etilismo paterno e exposição dos pais a produtos químicosforam fatores de risco para osteosarcoma (p<0,03). Conclusão: Tumores na infância foram maisfrequentes em meninos menores de 5 anos, sendo mais prevalente as leucemias. Foi possível identificarfatores de risco para os principais tumores pediátricos.

Objective: To describe epidemiological findings of pediatric tumors in a referral center. Methods: Relatives of children and adolescents with malignances answered a questionnaire with 48 questions including familial, socioeconomic and environmental aspects. Data underwent descriptive analyses. A total of 256 relatives were interviewed. Results: The most frequent neoplasm was leukemia (25.4), followed by bone (16.8%) and central nervous system tumors(14.1%). The most prevalent age group (44.9%) was under 6 years old and the male: female ratio was 1.2. Blood relation and medicines during the pregnancy was associated with diagnosis of lymphomas (p<0.03). Central nervous system tumors were correlated with smoking during the pregnancy and genetic diseases(p<0.01). Spontaneous abortion, paternal smoking and alcoholism and chronic exposition to chemicalproducts by parents were risk factors to osteosarcoma (p<0.03). Conclusion: Pediatric malignances were more frequent in boys under 6 years old. The leukemias were the most prevalent neoplasm. Risk factors were associated to main tumors in the childhood.

Tumores abdominais malignos mais frequentes na infância: diagnóstico diferencial / Most common abdominal malignancies in childhood: differential diagnosis

Objetivo: Discutir as principais características clínicas do neuroblastoma, linfoma e tumor de Wilms, contribuindo para o diagnóstico precoce destas doenças. Fonte de dados: Medline PubMed. Síntese dos dados: Na prática clínica o achado de tumores abdominais na infância é frequente. A maioria das massas é causada por doenças benignas. Eventualmente, neoplasias malignas da infância também se manifestam como tumor abdominal. Os autores discutem neste artigo as principais diferenças clínicas e laboratoriais dos três tumores abdominais malignos mais frequentes na infância: linfoma não Hodgkin, neuroblastoma e tumor renal de Wilms. Conclusão: Através da análise dos dados clínicos e do exame físico do paciente com tumor maligno abdominal, o pediatra pode traçar hipóteses diagnósticas e encaminhar precocemente a criança para centros especializados.

Contribution to the treatment of nausea and emesis induced by chemotherapy in children and adolescents with osteosarcoma

CONTEXTO E OBJETIVO: A êmese induzida por quimioterapia é fator limitante no tratamento de crianças com câncer. O uso de quimioterapia com drogas emetogênicas tem aumentado a freqüência desse efeito colateral. O objetivo é comparar a eficácia e a toxicidade do granisetron às da combinação de altas doses de metoclopramida e dimenidrato em crianças com osteossarcoma utilizando a mesma quimioterapia. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Aberto, prospectivo, randomizado, realizado no Instituto de Oncologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Entre fevereiro e agosto de 1994, 26 crianças com idade de 7 a 18 anos (média de 14 anos), recebendo quimioterapia para osteossarcoma, entraram no estudo. A quimioterapia consistiu de ciclos repetidos de: A) ifosfamida 2.500 mg/m² + epirrubicina 75 mg/m²; B) ifosfamida 2.500 mg/m² + carboplatina 600 mg/m²; C) carboplatina 600 mg/m² + epirrubicina 75 mg/m². 80 tratamentos quimioterápicos foram avaliados para o controle de náuse e vômito. Os pacientes foram randomizados para receber dose única de granisetron (50 µ/kg) ou metoclopramida (2 mg/kg) mais dimenidrato (5 mg/kg) infundidos por oito horas. Êmese e náusea foram monitoradas por 24 horas por meio de escore de MANE (Morrow Assessment of Nausea and Emesis). Foram utilizados testes de Qui-quadrado, t e Mann Whitney, além da técnica de análise exploratória de dados. RESULTADOS: O granisetron induziu resposta completa em 62,5% dos pacientes submetidos aos tratamentos quimioterápicos comparado a apenas 10% obtidos com a combinação de metoclopramida associado ao dimenidrato (p < 0,0001). CONCLUSÕES: Concluímos que o granisetron é droga segura e eficiente em crianças com osteossarcoma superior à associação de metoclopramida e dimenidrato no controle de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia para osteossarcoma em crianças.

Disjunçäo de suturas cranianas em neuroblastoma / Widened cranial sutures in neuroblastoma

O neuroblastoma é considerado um dos mais enigmáticos tumores da infância. Seus sinais e sintomas säo gerais, tornando seu diagnóstico precoce difícil para os pediatras. Os autores relatam crianças com disjunçäo de suturas cranianas que eram portadoras de neuroblastoma. Das 86 com neuroblastoma, 59 foram classificadas como E-IV. Dezessete (28,8%) dos 59 apresentavam disjunçäo de sutura (todos eram estádio IV). Alguns autores tentam explicar essa disjunçäo como um mecanismo de acomodaçäo da metástase extradural, sendo que a dura-máter agiria como uma barreira, impedindo sua disseminaçäo para leptomeninge e cérebro

Neuroblastoma na infância: avaliaçäo dos casos do Serviço de Pediatria, do Hospital A.C. Camargo no período de 1979 a 1982 / Neuroblastoma in infancy: evaluation of the cases in Pediatric Service of Hospital A.C. Camargo 1979 to 1982

Apresentam-se 44 pacientes portadores de neuroblastoma e analisa-se a incidência etária, sexo, local primário e estadiamento, dando ênfase especial aos fatores prognósticos